別記様式第５号の２(第６条の２関係)

身体障害者等による　　年度軽自動車税の種別割の減免申請書

年　　月　　日
　　御嵩町長　宛て
申請者	住所		
	氏名		
	個人番号		
　御嵩町町税条例第72条第２項及び御嵩町町税減免取扱規則第６条の２第２項第　　号の規定により、次のとおり軽自動車税の種別割の減免を申請します。
区分	住所	氏名	身体障害者等との関係	
身体障害者等	　	(年齢　　歳)	　	
軽自動車を運転する者	　	　	　	
軽自動車の所有者	　	　	　	
軽自動車	登録(車両)番号	身体障害者手帳等	番号	運転免許証	番号	
			交付年月日
年　　月　　日		交付年月日
年　　月　　日	
	種別					
			障害名		有効期限
年　　月　　日	
	車名					
					種類	
	用途
自家用・営業用					
					条件	
	取得年月日
年　　月　　日					
				使用の目的	　	
	主たる定置場					
			障害の級別又は等級
合併障害
(身体障害　級)　　級