別記様式第５号(第６条の２関係)

公益等による　　年度軽自動車税の種別割の減免申請書
年　　月　　日
　　御嵩町長　宛て
申請者	住所
(所在地)	　	
	氏名
法人にあってはその名称及び代表者氏名	（※）
（※）法人の場合は、記名押印してください。	
	法人番号		
　御嵩町町税条例第71条第２項及び御嵩町町税減免取扱規則第６条の２第１項第　　号の規定により、次のとおり軽自動車税の種別割の減免を申請します。
軽自動車	所有者の住所
(所在地)	　	
	所有者の氏名
(名称)	　	
	車両番号	　	種別	　	
	車名	　	用途	　	
	原動機の型式	　	形状	　	
	取得年月日	年　　月　　日	総排気量又は定格出力	　	
	主たる定置場	　	減免を受けようとする税額	円	
減免を必要とする理由