別記様式第４号(第５条関係)
(表面)
災害による固定資産税減免申請書
年　　月　　日
　　御嵩町長　　　　宛て
住所(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名(名称)　　　　　　　　　（※）
個人番号又は法人番号　　　　　　　　
(納税通知書番号　　　　)
（※）法人の場合は、記名押印してください。
　御嵩町町税条例第52条第２項及び御嵩町町税減免取扱規則第５条第　　号の規定により、次のとおり固定資産税の減免を申請します。
災害の年月日	　　　　年　　　月　　　日	
災害の種類	　	
　１　固定資産の被害状況
土地又は家屋	所在地	家屋番号	地目又は種類	地積又は床面積	被害状況	
　	　	　	　	　	１	
　	　	　	　	　	２	
　	　	　	　	　	３	
　	　	　	　	　	４	
　	　	　	　	　	５	
　	　	　	　	　	６	
　※イ調査事項
被害割合	A 課税標準額	B 減免割合	C 減免額	
１	　	　	　	
２	　	　	　	
３	　	　	　	
４	　	　	　	
５	　	　	　	
６	　	　	　	
計	　	　	　	
　ロ保険金、損害補填金等によって補填された
　１　被害割合　　　　　　２　減免割合　　　　　　３　減免額

(裏面)
　２　償却資産の被害状況
資産の種類	細目	型式	数量	課税標準額	被害状況	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　３　保険金、損害補填金額等によって補填された額
※　調査事項	
１　被害割合　　　　　２　減免割合　　　　　３　減免額