別記様式第２号(第３条関係)

災害による町県民税・森林環境税減免申請書
年　　月　　日
　　御嵩町長　　　　宛て
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(納税通知書番号　　　　　)
　御嵩町町税条例第33条第２項及び御嵩町町税減免取扱規則第３条第１項第　　号・森林環境税及び森林環境譲与税に関する法律第11条第１号及び森林環境税及び森林環境譲与税に関する法律施行令第３条の規定により、次のとおり町県民税・森林環境税の減免を申請します。
災害の年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
災害の種類	　	
　１　住宅の被害状況
所在	所有者名	
　	　	
家屋番号	種類	構造	床面積	
　	　	　	　	
被害状況	損害額	受領保険金等の額	※調査事項	
			被害状況　登録番号　損害額	
　	　	　	　	
　２　家財の被害状況
被害物品名	数量	損害額	※調査事項	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
損害の合計　　　　　　　受領保険金等の額　　　　　被害前の家財の総額

円　　　　　　　　　　　　　　円　　　　　　　　　円