別記様式第18号の2(第18条関係)
受付番号第　　　　　号
年　　月　　日
関係課長　各位
上下水道課長　　　　　　　　　

納税等調査表

　　　　　年　　月　　日付けで使用料等減免申請がありましたので、御嵩町下水道条例施行規則第18条第1項ただし書の要件について調査を依頼します。

記

調査対象者	フリガナ	　	
	氏名	　	
税目等	滞納の有無	担当者印	備考	
介護保険料	有・無	　	　	
国民健康保険税	有・無	　	　	
町営住宅家賃	有・無	　	　	
町税	有・無	　	　	
下水道事業受益者負担金	有・無	　	　	
　備考
　　同一世帯における滞納の有無に○を付して、担当者印を捺印後回覧してください。