別記様式第18号(第18条関係)
使用料等減免申請書
年　　月　　日
　　御嵩町長　　宛て
申請者
　	住所	　	
	ふりがな
氏名	　
(印)(※)	
	電話番号	　　(　　　)－　	
　公共下水道使用料等の減免を受けたいので申請します。
排水設備等又は占用物件の設置場所等	御嵩町　　　　　　　　　　　　　番地	
	□排水設備等　　　　□占用物件(　　　　　自治会)	
申請者	住所	
	氏名等	
	□　所有者　　　　□　使用者　　　□　占用者	
減免理由	　	
減免の区分	　□使用料　　　　　　　　　　　□占用料	
減免対象月	　　年　　月分	
減免対象額	□使用料	円	　	□占用料	円	
減免額	□使用料	円		□占用料	円	
減免後の額	□使用料	円		□占用料	円	

使用区分	□　一般家庭　　　　□　その他(　　　　　　　　　　　)	
使用開始年月日	年　　月　　日	使用人員	人	
検査済証番号	第　　　　　　　　号	
占用物件	　	占用等許可番号	第　　　　　　号	
上水道整理番号	　	上水道量水器番号	　	
井戸水量水器番号	　	　	
備考	　	

(※)法人の場合は、記名押印してください。本人（代表者）が自署しない場合は、記名押印
してください。