別記様式第11号(第12条関係)
公共下水道使用開始等届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　月　　日

御嵩町長　　宛て

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　㊞ 
                            電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　公共下水道の使用等について下記のとおり届出します。
届出区分	    　開　始　・　再　開　・　休　止　・　廃　止	
開始等年月日		
設置場所	御嵩町　　　　　　　　　番地　　　（自治会名　　　　　　）	
所有者	住　所	
	氏　名	
使用者	住　所	
	氏　名	
排水設備等計画確認
申請書受付番号	第　　　　　　号	使用人数	　　　　　　　　 　人	
上水道量水器番号		使用開始時メータ数	　　　　　　　 　㎥	
井戸水量水器番号			　　　　　　　 　㎥	
使用区分	□	家庭用　　　　 □ 業務用　　 　　□ 家庭業務併用	
使用水の種類	□ 水道水のみ(定率)　□ 井戸水のみ(定量)  □ 上水、井戸併用(比較大)	
※ 使用者  
認定区分	１.家庭用上水のみ	２.家庭用井戸併用	３.事務所上水のみ	
	４.事務所井戸併用	５.事務所井戸のみ	６.家庭用井戸のみ	
※ 検針開始年月	      　年　 月から	※上水道使用者名		
※ 上水使用者番号		※集計地区番号		
※	コースコード	　　　　　　　　　―　　　　　　　　　―	
※	引落金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　銀 行・信 金・農 協・信 組	
備　　　　 　考		

※は町において記入します。