別記様式第４号（第６条関係）
年　　月　　日
御嵩町長　　　宛
（申請者）
所在地
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
（法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）

家庭的保育事業等認可事項変更承認申請書

　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で認可を受けた家庭的保育事業等について、下記の通り認可事項の変更が生じたので、関係書類を添えて申請します。

記

事業種別	　	
事業所名	　	
変 更 事 項	変更前	　	
	変更後	　	
変更予定日	年　　　月　　　日	
変更理由