別記様式第１号（第３条関係）
年　　月　　日
御嵩町長　　　　宛
（申請者）
所在地
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
（法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名）

家庭的保育事業等認可申請書

　家庭的保育事業等を行いたいので、御嵩町家庭的保育事業等の認可手続に関する規則第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。

１　実施事業所の概要
事業種別	□小規模保育事業Ａ型	□家庭的保育事業	
	□小規模保育事業Ｂ型	□居宅訪問型保育事業	
	□小規模保育事業Ｃ型	□事業所内保育事業	
事業所名	　	
事業所所在地	　	
事業開始希望日	年　　　月　　　日	
利用定員
※事業所内保育事業に関しては、上欄に地域枠、下欄に従業員枠の利用定員を記入その他の事業については上欄に記入	　　　　　　　　人	
	内訳	０歳	１歳	２歳	３歳	４歳	５歳	
		人	人	人	人	人	人	
		人	人	人	人	人	人	
地域子ども・子育て支援事業の実施予定	　	
建物の構造	造　　　　階建	
	※２階以上の場合　　□耐火　　□準耐火	
事業所の設置階数	　	
延床面積	　　　　　　　㎡（総面積）
（１階　　　㎡　２階　　　㎡　３階　　　㎡）	
建築面積	　　㎡	
〈事業所の確保状況〉
□自己所有建物を活用→（現時点での抵当権の設定：□あり　□なし）
□既存建物を贈与により取得→（現時点での抵当権の設定：□あり　□なし）
□既存建物を購入により取得→（取得費用：　　　　　　　　　　　円）
□建物を新築
□建物を貸借→（貸借料予定額：　　　　　　　　　　　円／年）
　貸借権の設定期間（　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで）	

２　実施予定地（用地）の概要
面積・地目・用途地域	㎡・　　　　　・	
建ぺい率・容積率	％・　　　　　　　％	
現在の所有者	　	
〈用地の確保状況〉
□自己所有地を活用
□贈与により取得
□購入により取得→（取得費用：　　　　　　　　　　　　円）
□用地を貸借→（貸借料予定額：　　　　　　　　　　円／年）
　地上権・貸借権の設定期間（　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで）	

３　設備の状況
①乳児室	　　　　　　㎡	
②ほふく室	　　　　　　㎡	
③遊戯室	　　　　　　㎡	
④保育室	　　　　　　㎡	
⑤屋外遊戯場	□あり　　　　　㎡
□なし　※近隣の公園等を利用する場合はその住所及び公園等名称（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
⑥調理設備	保育室等と壁で区画されているか
□はい（　　　　㎡）　　　□いいえ	
⑦便所	便器の数　　　　　個	
⑧避難施設	□屋内階段　　　□待避上有効なバルコニー
□屋外傾斜路　　□屋外階段	
⑨その他	□医務室	
※実施事業が家庭的保育事業の場合は、①②③は記載不要

４　運営体制
給食	□自園調理　　　　　　　□外部搬入
（□調理員　□外部委託）　搬入元（　　　　　　　　　）	
連携施設	連携内容	連携施設名	
	保育内容の支援　□有　□無　	　	
	代替保育　　　　□有　□無	　	
	卒園後の受け皿　□有　□無	　	
※地域型保育事業の実施に当たっては、保育所等との連携が必要