別記様式第１号（第４条関係）
排水設備等計画確認申請書兼許可書
年　　月　　日　
供覧	課長	係長	係員	受付者	

受付印	
	
受益者負担金納入状況	

全完納　　　完納　　　未納（誓約書添付）	
御嵩町長　　様
申請者　 住所　　　　　　　　    　  　　　　　

ふりがな

氏名　　    　　　   　　　   　　㊞ 

電話番号　　　　　（　　　）　　　　　　

　　　 排水設備等の設置について、計画の確認を受けたいので申請します。
設置場所	御嵩町　　　　 　番地　　　　　　　　（　　　　　自治会）	工事施工期間	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	

土地及び建設物所有者	私儀所有の上記　　　に排水設備を設置することを承諾します。	下水道工事指定店	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　（　　　　）　　	
	住所
			
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印			
申請区分	１．排水設備　２．排水施設　３．除外施設（　　　　）４．その他（ 　　  ）
１．新設　　　２．増設　　  ３．改築
１．新築建物　２．既設建物（汲み取り）３.既設建物（合併・単独）	水道事業給水工事指定店	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　（  　　　）	
使用区分	１．一般住宅　　　２．店舗　　　　　３．工場　　　４．共同住宅
５．事務所　　　  ６．店舗併用住宅　７．公共施設　８．病院
９．その他（　　　　　　　　）	排除量
（日量50㎥を超える場合）	　　　　　　　　　　㎥／日
（用途：　　                        　　　）	
		備考		
使用人数	　　　　　　　　　　　　　　人			
使用水の種類	１．水道水　 ２．井戸水　　３．その他（　　　　　　　　）	　この排水設備等に係る工事の施工を許可します。
　なお、排水設備の設置に関わる諸規定を遵守してください。

　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　御嵩町長　　　　　　　　　　　　　　　　 　　印	
水道使用状況	水道整理番号（　　　　         　　　　）	水道名義人		
	口座振替の有無（　有　・　無　）			
注1　水道事業給水工事指定店の記載については、御嵩町下水道工事指定店の指定のみ受けている場合に記名、押印すること。

排水設備設計図	受付番号  		
	申請者氏名 	印      	
	設置場所 	御嵩町　　　　　　    　番地　　　　　　　（　　　　 　自治会）	
位置図	公共ます設備位置