別記様式第３号（第24条関係）
（元号）　　　年度　時間外勤務命令簿	月分	所属		氏名	印　	

事前決裁	事後確認	時間外勤務時間	
所属長	係長	日付
曜日	勤務命令時間

（24時間表記）	週休日の振替	事務従事の内容

※報告時に確認できる程度に詳細に書くこと。	実働時間

（24時間表記）	内容確認印	60時間まで	60時間超	時間外勤務代休時間に行った勤務
(実施月)	
							係長	所属長	振替	平日	平日深夜	休日	休日深夜	①平日1.5
②平日深夜1.75
③休日1.5
④休日深夜1.75		
																
		／

（　）	～	振替日

／		～								No.	No.		

																	
				□	同一週振替		終了時間確認者印												
																			
		／

（　）	～	振替日

／		～								No.	No.		

																	
				□	同一週振替		終了時間確認者印												
																			
		／

（　）	～	振替日

／		～								No.	No.		

																	
				□	同一週振替		終了時間確認者印												
																			
		／

（　）	～	振替日

／		～								No.	No.		

																	
				□	同一週振替		終了時間確認者印												
																			
		／

（　）	～	振替日

／		～								No.	No.		

																	
				□	同一週振替		終了時間確認者印												
																			
	集計欄	ページ計								
		月計