別記様式第１号の２（第８条関係）
扶養手当認定簿
氏名		

１　扶養親族の状況
扶養親族の氏名	続柄	生年月日
(加算開始時期)	届出提出
(受理)
年月日	届出事実の発生年月日	届出の事由	支給の始期・終期
(満22歳年度末)	

							

							

							

							

２　扶養手当の月額の認定（支給額の改定）
支給開始(終了)・支給額改定時期	認定扶養親族
（子以外）	認定扶養親族（子）	扶養手当の月額	認定等の事由	任命権者の認定	
			うち加算措置対象			（確認）欄	
						認定(確認)年月日	氏名	
		(人)
	(人)
	(円)
			印	
							印	
							印	
							印	
							印	
							印	
							印	
							印	
							印	
							印	
							印	

３　備考

＜記入上の注意＞
１　「生年月日（加算開始時期）」欄には、加算措置の対象となる子について、加算開始の時期を（　　）内に記入する。
２　「届出提出（受理）年月日」欄には、届出提出日を記入し、その日が届出受理日と異なる場合にあっては、届出受理日を（　　）書で付記する。
３　「支給の始期・終期（満22歳年度末）」欄の（　　）内には、子、孫、弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失する時期を記入する。
４　子、孫、弟妹が満22歳年度末により支給要件を喪失した場合は、「届出提出（受理）年月日」欄及び「届出事実の発生年月日」欄の記入は要しない。なお、「届出の事由」欄には、「満22歳年度末」と記入する。
５　「備考」欄は、扶養親族及び扶養手当額の認定上、特に必要な事項を記入する。