別記様式第１号(第８条関係)
扶養親族届
(　　年　　月　　日提出)
(任命権者) 

御嵩町長　　　様	勤務部課(所)名		
	氏名	(印)	
職員の給与に関する条例第11条第1項の規定に基づき次のとおり届け出ます。
(証明書類　　通添付)
届出の理由＜該当する□にレ印を付すこと＞
□1　新たに職員となった
□2　新たに扶養親族たる要件を具備するに至った者がある
□3　扶養親族たる要件を欠くに至った者がある(子、孫及び弟妹で満22歳の年度末を超えた者を除く)	
扶養親族の氏名	続柄	生年月日	同居・別居の別(別居の場合は住所)	所得の年額	届出事実の発生年月日	届出の事由	
				所得の種類	金額			

								

記入上の注意
１　「続柄」欄には、職員との続柄を（重度心身障害者として届け出る場合は、その旨を併せて）記入する。
２　「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所地は市区町村名まで記入する。
３　「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額（見込額）を記入する。
４　「届出の事由」欄には、届出の理由の２又は３に該当する場合にその事由（例えば婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以上等）をそれぞれ記入する。	
参考　＜上記扶養親族を職員と共同して扶養している者がいる場合、配偶者が職員の給与に関する条例適用職員であって、別途扶養手当を受給している場合等、認定上参考となると思われる事項があれば記入する。＞
	
任命権者記入欄
上記のとおり認定する。
　　　　　年　　月　　日