別記様式第5号(第5条関係)
(表面)
太陽光発電に係る特定事業者管理台帳
整理番号	新規
みなしの別	届出年月日	事業者住所	事業者名	事業者電話番号	発電出力
(kw)	設置場所	地目	土地の所有形態	運転開始年月日	維持管理者住所	維持管理者氏名	維持管理者電話番号	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
※　台帳の備考欄には、規則に規定する事項の確認を行った状況等を記載する。

(裏面)

自治会	自治会への説明の有無	年1回の報告内容	非常事態の報告内容、指示事項	変更の届出事項	廃止年月日	立入調査の記録	指導年月日	勧告年月日	公表年月日	備考