別記様式第４号（第３条関係）

年　　月　　日

御嵩町長　　宛

土地所有者等
住　　所
（法人その他の団体にあっては、主たる事務所等の所在地）		
氏　　名
（法人その他の団体にあっては、名称及び代表者の氏名）	印	
電話番号		

　
太陽光発電事業に関する確認書兼宣誓書

　私が所有する（又はその他の使用権原を有する）次の土地における発電事業に係る太陽光発電設備について「再生可能エネルギー発電事業計画」等に掲げる保守点検、維持管理、用途廃止後における措置、発電事業終了後における設備設置用地の跡地利用の方法等について発電事業者から説明を受け、その内容が適正かつ適切であることを確認しました。
　また、「電気事業者による再生可能エネルギー電気の調達に関する特別措置法」及び「御嵩町太陽光発電の推進及び適正管理に関する条例」の趣旨を理解し、遵守するとともに、発電事業の期間中及び事業廃止後においても、次の土地の周辺地域に迷惑がかからないよう適正な土地管理に努めることを誓います。

太陽光発電設備の所在地		
上記土地に関する私の使用権原
（発電事業者に利用させることができる権原）		
発電事業者名		
説明を受けた年月日	　　　　　　年　　　月　　　日