別記様式第5号(第12条関係)

　　　　　　　　様
　　(任命権者宛)

懲戒審査報告書	
委員会の開催の日時及び場所	　	
委員会に請求のあった事項	　	
委員会の決定した事項	懲戒処分の要否	　	
	懲戒処分の種別	　	
	その他必要と認める事項	　	
意見	職名	委員長及び委員の氏名	印	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	

　　　　　　年　　月　　日