別記様式第3号(第3条関係)
調査報告書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様
　(任命権者宛)

氏名　　　　　　　　　　印　
(人事を担当する課長)　　

　次のとおり規律違反があると認められるので報告します。	
規律違反をしたと認められる者	所属	　	
	職名	　	
	ふりがな
氏名	　	
	生年月日(年齢)	　　　　　　年　　月　　日生(　　歳)	
規律違反の年月日	年　　月　　日午	前
後	　　　時	
規律違反の場所	　	
規律違反の内容	　	
規律違反に関する証拠	　	
調査した事項	　	
報告を受けた年月日	年　　　月　　　日　	所属長確認印