別記様式第2号(第3条関係)
身上調査書

年　　月　　日　　

所属長　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　	
所属	　	職名	　	
ふりがな
氏名	　	生年月日
(年齢)	年　　月　　日生
(　　歳)	
採用年月日	年　　月　　日	現給	級　　号給　　　円	
既往の懲戒処分	有・無	あった場合のその年月日、種別及びその理由	
		年月日	　	
		種別	　	
		理由	　	
勤務の状況	　	
平素の行状	　	
規律違反の発覚の端緒	　	
課内及び課外に与えた影響