別記様式第1号(第3条関係)
規律違反報告書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　様
　(人事を担当する課長宛)
所属長　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　次のとおり規律違反の疑いがあると認められるので報告します。	
規律違反をしたと認められる者	所属	　	
	職名	　	
	ふりがな
氏名	　	
	生年月日(年齢)	　　　　　　年　　月　　日生(　　歳)	
規律違反の年月日	年　　月　　日午	前
後	　　　時	
規律違反の場所	　	
規律違反の内容	　	
規律違反に関する証拠