別記様式第13号(第15条関係)
汚水量申告書
年　　月　　日
　　御嵩町長　　　　様
申請者
　	住所	　	
	ふりがな
氏名	　
(印)	
	電話番号	　　　(　　　)－	
　次のとおり汚水の量を申告します。
排水設備等設置場所	御嵩町　　　　　　　　　　　　番地	
検査済証番号	第　　　　　　　　　号	
業種	　	
使用水の種別	□　水道水　　□　井戸水　　□　その他(　　　　　　)	
上水道整理番号	　	
上水道量水器番号	　	
井戸水量水器番号	　　　　　　	
使用期間	年　　月　　日～　　　年　　月　　日	
使用水量	ｍ3	
申告汚水量	ｍ3	
申告汚水量の算出根拠	　	
備考