別記様式第12号(第13条関係)
使用者等変更届出書
年　　月　　日
御嵩町長　　　　様
申請者
　	住所	　	
	ふりがな
氏名	　
(印)	
	電話番号	　　　(　　　)－　	
公共下水道の使用者　(使用状況等)を変更したので届け出ます。
排水設備等設置場所	御嵩町　　　　　　　　番地　　　　　　　　(　　　自治会)	
検査済証番号	第　　　　　　　号	
変更事項	新所有者又は新使用者	住所	
		□　所有者　　　□　使用者　　　氏名　　　　　　　　　(印)	
		電話番号　　(　　　　)　　－　　　　　　　　　	
	旧所有者又は旧使用者	住所	
		□　所有者　　　□　使用者　　　氏名　　　　　　　　　(印)	
	その他	　	
	変更理由	　	

届出区分	□　開始　　　□　休止　　　□　廃止　　　□　再開	
使用区分	□　一般家庭　　　□　その他(　　　　　　　　　　　)	
使用人員	人	
使用水の種別	□　水道水　　　□　井戸水　　　□　その他(　　　　　　)	
上水道整理番号	　	
上水道量水器番号	　	
井戸水量器番号	　	
備考