別記様式第10号(第11条関係)
総代人選定(変更)届出書
年　　月　　日
　　御嵩町長　　　　様
申請者
　	住所	　	
	ふりがな
氏名	　
(印)	
	電話番号	(　　　)　　－　　　　　	
　　総代人を選定(変更)したので届け出ます。
排水設備等設置場所	御嵩町　　　　　　　　番地　　　　　　　(　　　自治会)	
検査済証番号	第　　　　　　号	
総代人	住所　	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(印)	
	電話番号　　(　　　　)　　－　　　　　　　　　	
排水設備等使用者住所	氏名	
1	　	(印)	
2	　	(印)	
3	　	(印)	
4	　	(印)	
5	　	(印)	
6	　	(印)	
7	　	(印)	
8	　	(印)	
9	　	(印)	
10	　	(印)	
11	　	(印)	
12	　	(印)	
13	　	(印)