別記様式第9号(第11条関係)
代理人選定(変更)届出書
年　　月　　日
　　御嵩町長　　　　様
申請者
　	住所	　	
	ふりがな
氏名	　
(印)	
	電話番号	　　(　　　)　　－　　　	
　代理人を選定(変更)したので届け出ます。
排水設備等設置場所	御嵩町　　　　　　　　番地　　　　　　　　(　　　自治会)	
検査済証番号	第　　　　　　号	
代理人	住所	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(印)	
	電話番号　　(　　　　)　　－　　　　　　	
備考