別記様式第8号(第10条関係)
水質管理責任者選任(変更)届出書
年　　月　　日
御崇町長　　　　様
申請者
　	住所	　	
	ふりがな
氏名	　
(印)	
	電話番号	(　　　)　　－　　　　　　	
　水質管理責任者を選任(変更)したので届け出ます。
届出区分	□　新規　　　　　　　　　　□　変更	
工場又は事業所の名称	　	
工場又は事業所の所在地	御嵩町　　　　　　　　　　　番地	
特定施設等の名称	　	
検査済証番号	第　　　　　　　号	
水質管理責任者の氏名等	役職氏名　	
	所属部課係等　	
水質管理責任者への連絡方法	　	
選任(変更)年月日	年　　月　　日	
備考