別記様式第6号の2(第8条関係)
排水設備等工事台帳	1　新設

2　増設

3　改築	
年　　月　　日申請　　　　　　　　
平面図	位置図	区分	□　排水設備　□　除害施設	
		設置場所

(自治会)	御嵩町

(　　　　)	
		申請者

(所有者)	住所

ふりがな

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

TEL(　　)　　―　　　　	
		使用者	住所

ふりがな

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

TEL(　　)　　―　　　　	
		下水道工事指定店	指定番号　第　　　　号

業者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

TEL(　　)　　―　　　　	
		工期	年　　月　　日～　　年　　月　　日(予定)	
		使用区分	□水道水　　□井戸水(　　)　　□その他(　　)	
		除害施設	□有(No.　　　　)　□　無	
		特定施設	　□　有　　　　□　無	
	付属施設	受付	　　　年　月　日No.	許可	年　　月　　日	
		道路占用許可	年　月　日	完成届受理日	年　月　日	
		検査事項	管径	合・否	雨水汚水の分離	合・否	検査日	
			勾配	合・否	地下水の流入	合・否	1　　月　日

2　　月　日

3　　月　日	
			埋設深	合・否	その他

(　　　　)	合・否		
			マスの設置状況	合・否				
		井戸設置状況	メーター番号	　	検満	年　　月	
		　上記のとおり排水設備の検査を行いました。

　　　年　　月　　日

御嵩町上下水道課　検査員　　　　　　　　　　印　　

(印の無いものは無効です)　　　　　　	
		完成届受領	印　　　　	
		工事台帳受領	印