別記様式第3号(第4条関係)
排水設備等計画確認変更届出書
年　　月　　日
御嵩町長　　　　様
申請者
　	住所	　	
	ふりがな
氏名	　
(印)	
	電話番号	　　(　　　)－	
　排水設備等の計画について、変更の確認を受けたいので届け出ます。
設置場所	御嵩町　　　　　　　番地　　　　(　　　自治会)	
すでに受けた確認の年月日及び番号	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　　号	
届出区分	□　排水設備　　　□　除害施設　　　□　その他の排水施設	
変更事項	変更前	　	
	変更後	　	
変更理由	　	
下水道工事指定店	住所
氏名等
電話番号	　
(印)
(　　　　)　　　　　－　　　　　　	
水道事業供給工事指定店	住所
氏名等
電話番号	　
(印)
(　　　　)　　　　　－　　　　　　　　　　　	
除害施設施工業者	住所
氏名等
電話番号	　
(印)
(　　　　)　　　　　－　　　　　　　　	
　注1　水道事業給水工事指定店の記載については、御嵩町下水道工事指定店の指定のみ受けている場合に記名，押印すること。