別記様式第2号(第4条関係)
除害施設設置計画書
年　　月　　日
御嵩町長　　　　様
申請者
　	住所	　	
	ふりがな
氏名	　
　　　　　　　　　　(印)	
	電話番号	　　(　　　)－	
工場又は事業所	名称	　	
	所在地	　	
除害施設	種類	　	
	△構造	別紙のとおり	
	△使用方法	別紙のとおり	
△汚水の処理方法	別紙のとおり	
△下水の量及び水質	別紙のとおり	
△用水及び排水の系統	別紙のとおり	
施工業者	住所	
	氏名等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(印)	
	電話番号　　　　(　　　　　)　　－	
備考	　	
注
　1　△印の記載については、別紙によることとし，かつ、できる限り、図面、表等を利用すること。
　2　別紙の用紙の大きさは，図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ4とすること。