別記様式第1号の2(第4条関係)
承諾書
	
　排水設備等の工事について私の	1　所有土地

2　排水設備

3　所有建物	を使用することを承諾します。	
　また、将来排水設備等の補修等のため工事を施工することを承諾します。

　　　　　　年　　　月　　　日

　住所

　氏名　　　　　　　　　　印　　　　　　TEL　　　　―　　　　―