別記様式第5号(第12条関係)
住宅退去届
御嵩町教育委員会　様	
1　退去の理由	
　	
2　退去する住宅名	
住宅名	
所在地　　可児郡御嵩町	
3　備付備品その他に関する異状の有無	
　	
上記のとおり住宅を退去しますからお届けします。
年　　月　　日
職氏名　　　　　　　　　　　　　　(印)