別記様式第4号(第24条関係)
　　　　　月分　時間外勤務、特殊勤務手当総括表	人事担当課長確認印	　	
	所属長確認印	　	

所属名　　　　　　　　　　　　

内訳

氏名	時間外勤務手当・休日勤務手当	特殊勤務手当	
	60時間まで	60時間超	時間外代休時間の勤務時間
(実施月)※	金額

(円)	
												
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　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(　年　月分)	　	
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　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(　年　月分)	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(　年　月分)	　	
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　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(　年　月分)	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(　年　月分)	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	(　年　月分)	　	
　　※　時間外代休時間を指定された時間に勤務した場合、その勤務した時間数を記入すること。
　　※　(　　)内には、当該時間外代休時間の指定の基礎となった60時間超過月を記入すること。