別記様式第2号の3(第19条の9関係)
単身赴任手当認定簿
　	職員番号	　	氏名	　	
届出の理由等	届出提出年月日

(受理年月日)	支給の始期(終期)・支給額の改定時期	加算額	単身赴任手当の月額	任命権者決定(改定)	
事実の発生年月日	内容						
年　　月　　日	　	年　　月　　日	年　　月　　日	から

まで	円	円	年　　月　　日

職名　　氏名　　　　　　印	
年　　月　　日	　	年　　月　　日	年　　月　　日	から

まで	円	円	年　　月　　日

職名　　氏名　　　　　　印	
年　　月　　日	　	年　　月　　日	年　　月　　日	から

まで	円	円	年　　月　　日

職名　　氏名　　　　　　印	
年　　月　　日	　	年　　月　　日	年　　月　　日	から

まで	円	円	年　　月　　日

職名　　氏名　　　　　　印	
年　　月　　日	　	年　　月　　日	年　　月　　日	から

まで	円	円	年　　月　　日

職名　　氏名　　　　　　印	
年　　月　　日	　	年　　月　　日	年　　月　　日	から

まで	円	円	年　　月　　日

職名　　氏名　　　　　　印	
　記入上の注意
　　「届出提出(受理)年月日」欄には、届出提出日を記入し、その日が届出受理日と異なる場合にあっては、届出受理日を(　)書で付記する。