別記様式第1号の2の2(第9条の7関係)
住居届
(　　　　年　　月　　日提出)　　　　

任命権者

様	勤務官署名	　	主な届出の理由
□1　新規
　(□条例11条の3第1項第1号　□条例11条の3第1項第2号)
□2　支給要件の喪失
　(□条例11条の3第1項第1号　□条例11条の3第1項第2号)
□3　転居(1又は2に該当する場合を除く)
□4　契約関係の変更　□5　家賃の額の改定　□6　その他
　届出の理由が生じた日　　　　　　　　年　　月　　日	
	職名	　	氏名	(印)		
規則第9条の7の規定に基づき、居住の実情を届け出ます。(契約書等証明書類　　通添付)	
給与条例第条の３第１項第１号(借家)	契約開始日	　　　　　　年　　　月　　　日から	住宅への入居日	年　　月　　日	
	住宅の所在地	　	
	住宅所有者	続柄(　　　)	住所	　	
	住宅の貸主	続柄(　　　)	住所	　	
	住宅の借主	□　本人

□　扶養親族　(続柄　　　　　　)	共同名義人が	□いない

□いる　　　続柄(　　　　)　(　　　　)
	
	家賃等	月額　　　　　　　　　円
(　　　　年　　月　　日)から	左記の家賃等には、
□　電気、ガス又は水道の料金が含まれている。(光熱費込みの下宿代)
□　食費等が含まれている。(まかない付下宿代)	
給与条例第条の３第１項第２号(単身赴任)	契約開始日	　　　　　　年　　　月　　　日から	住宅への入居日	年　　月　　日	
	住宅の所在地	　	
	住宅所有者	続柄(　　　)	住所	　	
	住宅の貸主	続柄(　　　)	住所	　	
	住宅の借主	□　本人

□　扶養親族(続柄　　　　　　)	共同名義人が	□いない

□いる　　　続柄(　　　　)　(　　　　)
	
	家賃等	月額　　　　　　　　　円
(　　　　年　　月　　日)から	左記の家賃等には、
□　電気、ガス又は水道の料金が含まれている。(光熱費込みの下宿代)
□　食費等が含まれている。(まかない付下宿代)	
□　借家・借間　　□　単身赴任手当を支給される職員の配偶者が居住するための住宅
　上記のとおり　　□確認する。　　□確認し、規則第9条の9に規定する家賃の額に相当する額は、　　　　　円であると算定する。	
　　　　　　年　　月　　日

　　職名　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	取扱者認印	係長	係員	担当	
		　	　	　	
記入上の注意
　1　「主な届出の理由」欄には、住居届の主な理由のいずれかについてレ印を付するものとする。
　2　「家賃等」の欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗部分その他これに類するものに係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等は含まないものを記入する。ただし、居住に関する支払額に電気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合(例：光熱費込みの下宿代)又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合(例：まかない付下宿代)で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額(光熱費込みの下宿又はまかない付下宿代)を記入して差し支えない。なお、この場合には該当するものにレ印を付するものとする。
備考